异地就医再迎利好：超96%县实现门诊跨省结算，年内将覆盖全国每个县

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

医保跨省直接结算取得新进展。异地医再迎利

21世纪经济报道记者从国家医保局获悉，好超目前，县实现门县住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、诊跨所有统筹地区、省结算年各类参保人员和主要外出人员。覆盖截至2022年4月底，全国全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家，异地医再迎利基本覆盖了所有一至三级定点医院，好超累计直接结算1324.96万人次。县实现门县

在门诊跨省结算方面，诊跨截至2022年4月底，省结算年全国96%以上的覆盖县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算普通门诊费用，已联网定点医疗机构6.10万家，全国定点零售药店12.73万家，异地医再迎利累计直接结算1918.93万人次。

同时，全国74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

参保人通过多种渠道在参保地医保经办机构进行备案，到就医地的定点医疗机构持社保卡就医，即可在就医地完成即时结算，无需再返回参保地进行手工报销。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时表示：“大力推进医保跨省直接结算工作，对于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及确有合理异地转诊需求的人员而言，能够避免他们在参保地与就医地间往返奔波，减轻个人垫付的压力，同时缩短报销的周期，增强群众就医的获得感。”

目前，全国统一的医保信息平台全面建成，有力助推了异地就医结算工作。国家医保局介绍称，新系统住院结算平均响应时间约 0.8 秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。参保人在国家医保服务平台APP异地就医备案栏目中可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。

廖藏宜表示，下一步应当加快推进全国范围内医保待遇清单的统一，同时健全国家平台的运维体系，保证地方经办过程中的结算顺畅，为参保人提供更加便捷的医保服务。

跨省就医结算，需先备案

我国自2014年起逐步启动异地就医直接结算政策，从省内到跨省，从住院到门诊逐渐扩容。

“先备案、选定点、持卡就医”是跨省就医结算的流程。在备案方面，截至2022年4月底，全国医保系统累计完成异地就医备案4117.13万人次。2022年1至4月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案58.12万人次。参保人可通过国家医保公共服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序进行线上备案，无需再跑窗口。

为何需要备案？一家公立医院院长告诉21世纪经济报道记者，主要是为了引导有序就医，保障参保地医保基金的稳定运行。

“备案一定程度上是对参保人的身份进行审核。由于我国的医疗资源分布不均，优质医疗资源主要集中在大城市，如果取消备案，大城市的大医院人满为患的现象将更为突出。而跨省就诊患者的医疗费用是由参保地的医保基金按比例报销，长此以往，参保地将承担更大的支出压力。”该院长说。

21世纪经济报道记者登陆线上备案平台查询到，参保地医保经办机构将只受理异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及异地转诊人员的备案申请，其中转诊人员需上传转诊转院证明材料。

部分地区对于未按规定办理备案的人员，予以报销比例方面的削减。如福州市规定，在联网定点医疗机构就医，医保基金按福州市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，按支付标准的30%结算；在非定点医疗机构就医的不予报销。

年内重点推进门诊费用跨省直接结算

相较住院费用跨省直接结算而言，门诊费用跨省直接结算工作启动较晚，难度也更大。在2021年7月召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉表示，难度主要体现在三个方面。首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，而门诊费用结算对时效性要求更高；其次，各地医保门诊报销政策地区间有差异；再次，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。

廖藏宜告诉21世纪经济报道记者，门诊直接结算对于医保基金监管也提出了高要求。他说：“住院直接结算往往有比较明确的疾病指征或临床路径作为参考，而门诊直接结算则相对随机，较难区分哪些是合理的医疗需求，哪些可能涉及欺诈骗保行为。”

如今，全国统一的医保信息平台已全面建成，在异地就医结算、医保智能监管等领域筑牢了坚实基础。国家医保局党组成员、副局长施子海指出，这彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史，医保信息化标准化取得里程碑式突破。

2022年4月，国家医保局党组撰文指出，要实现年内每个县均开通普通门诊费用跨省直接结算服务，所有统筹地区均开通五种门诊慢特病相关费用跨省直接结算服务，探索线上办理异地就医医疗费用手工（零星）报销。

廖藏宜表示，要实现上述目标，首先要加快推进全国范围内医保待遇清单的统一，其中就包括门诊的用药范围、待遇标准等。2021年1月，国家医保局与财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，要求各地对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。

再者，要健全国家平台的运维体系，保证地方经办过程中的结算顺畅。具体关注门诊病种的赋码，医疗机构、零售药店的结算系统与国家平台的对接，以及地方药品库、诊疗库、服务设施库在国家平台扩容等问题。

目前，异地就医执行的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算办法。廖藏宜说，今年全国医保用药范围将实现基本统一，但报销标准还应执行参保地的起付线、标准支付比例、最高支付限额等规定。

（作者：尤方明 ）

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